組合加入申込

^＊印は必須項目です。

事業形態 ^＊
（業種、職種等できるだけ詳しくご記入ください）

出資金（1口：50,000円）：口数 ^＊

賦課金 : 30,000円（年間）
※半期毎15,000円を銀行引き落としで納入

お名前：フリガナ ^＊

お名前：和文 ^＊

生年月日 ^＊

年齢（加入時） ^＊

事業所名

事業所名：フリガナ

所在地（連絡先） ^＊
事業所自宅その他

〒

都道府県 ^＊（選択してください）

住所 ^＊

TEL ^＊

FAX

メールアドレス ^＊

URL

事業所形態：設立年月^＊

事業所形態：資本金

事業所形態：従業員数

文芸美術国民健康保険　加入ご希望（個人事業主のみ）^＊
希望する希望しない、もしくは法人
※文芸美術国民健康保険は個人事業主が加入できる国民健康保険です。

推薦者（理事）＜1＞

推薦者（理事）＜2＞

※推薦者がいない場合は空欄にしてください。

添付資料（1）
法人：履歴事項全部証明（発行3カ月以内））
個人事業主：直近の所得税及び復興特別所得税の申告書
（開業後の確定申告がまだの場合は、開業届でも可） ^＊

添付資料（2）
デザイン制作実績（ポートフォリオ[A4判型]）^＊

※添付ファイルのサイズはそれぞれ 3MB までとしてください。
　添付するファイル形式はPDF（むずかしい場合はjpg）のA4サイズのみ受付けます。
　ポートフォリオサイトの閲覧による審査は行っておりません。
　また3MBを超えるファイルについては、
　別途オンラインストレージ等をご利用の上お送りください。

備考
（その他連絡事項はこちらにご記入ください。）

本人確認のため、リモート面談等による加入審査が必要になる場合がありますのでご了承ください。